Dans un système de santé universel comme celui du Canada et du Nouveau-Brunswick, le fournisseur de soins de santé primaires (habituellement un médecin de famille) est le premier point d’accès; c’est-à-dire, la personne qui « suit » un citoyen à long terme et garantit son accès à d’autres services pour répondre à ses besoins. En d’autres mots, chaque citoyen a besoin d’un professionnel de soins de santé sur lequel il peut compter et qui pourra lui offrir des soins en temps opportun. Une longue attente pour un rendez-vous chez un fournisseur de soins de santé primaires influencera la décision d’un citoyen d’aller obtenir des soins dans un autre milieu (qui pourrait être moins approprié et nuire à la continuité des soins).1 Des retards dans l’obtention des soins primaires nécessaires peuvent également engendrer des effets néfastes sur leur santé.2
Note: Les soins de santé primaires désignent généralement le premier point de contact avec le système de soins de santé. Les fournisseurs de soins de santé primaires sont indispensables pour la prestation de services efficaces de médecine préventive, de préservation de la santé et de prise en charge des maladies chroniques. Bien que les fournisseurs de soins de santé primaires comprennent un vaste éventail de professionnels, avec un rôle croissant pour les infirmières praticiennes et les équipes pluridisciplinaires, à l’heure actuelle, 86 % des Néo-Brunswickois déclarent avoir un médecin de famille habituel comme fournisseur de soins primaires et notre système de santé est toujours axé sur le médecin de famille.
Les visites aux cliniques après-heures et aux salles d’urgence peuvent aider à répondre à des besoins immédiats de soins de santé. Cependant, l’utilisation de ces milieux de soins comme lieux de soins habituels compromet la continuité et l’intégration des soins, deux piliers essentiels d’un secteur de soins primaires approprié et efficace, surtout pour les citoyens ayant des troubles complexes ou avec plusieurs maladies chroniques et pour la population vieillissante. Outre les conséquences quant à la qualité des soins, le recours aux autres milieux de soins ne représente pas une utilisation efficace des ressources : une visite à la salle d’urgence est plus coûteuse qu’une visite chez un fournisseur de soins de santé primaires (Manuel des Médecins du Nouveau-Brunswick, GNB, septembre 2021).
Accès à un fournisseur de soins primaires : quelle est la situation actuelle au Nouveau-Brunswick?
Le Nouveau-Brunswick compte l’un des pourcentages le plus élevés de citoyens ayant un fournisseur de soins de santé primaires au Canada. En 2020, 86 % des Canadiens avaient un fournisseur habituel, comparativement à 91 % des Néo-Brunswickois (environ 600 000 citoyens).3 Dans le cadre du Sondage sur la santé primaire de 2020, 86 % des Néo-Brunswickois ont signalé avoir un médecin de famille (MF) habituel, tandis que 4 % ont signalé avoir une infirmière praticienne comme fournisseur de soins de santé primaires.
En dépit de ce taux plutôt élevé, seuls 57 % des Néo-Brunswickois ont signalé le plus souvent visiter leur médecin de famille lorsqu’ils avaient besoin de soins. Les autres citoyens ont répondu qu’ils se rendaient plutôt à une clinique après-heures ou à une salle d’urgence.
Au cours des neuf dernières années, de plus en plus de citoyens ont signalé visiter une clinique après-heures (de 18 à 21 %) lorsqu’ils ont besoin de soins, tandis que les visites à la salle d’urgence sont restées stables à environ 10 %.
L’accès en temps opportun, ou la capacité de voir un fournisseur de soins de santé primaires en 5 jours ou moins, a été mentionné dans les cycles précédents du sondage comme un facteur déterminant dans l’utilisation des salles d’urgence et des cliniques après-heures.4 Selon les résultats du Sondage sur la santé primaire, l’accès en temps opportun à son médecin de famille est à la baisse depuis 2011 (de 56 % à 51 %), en parallèle avec une réduction du nombre de citoyens qui signalent aller voir leur médecin de famille lorsqu’ils ont besoin de soins (de 62 % à 57 %).
Cette réalité varie d’un endroit à l’autre de la province. Le parcours des citoyens pour accéder à des services de soins primaires, leur capacité de voir un médecin en temps opportun et les services de santé sur lesquels ils comptent lorsqu’ils ont besoin de soins sont très variables selon la région où ils résident.
Avoir un fournisseur de soins primaires ne garantit pas un accès approprié aux services de soins de santé
« Même si j’ai un médecin de famille, c’est très difficile d’obtenir un rendez-vous quand j’en ai besoin, et je ne sais pas comment cette situation pourrait être réglée. Je finis donc par visiter une clinique après-heures, qui n’est pas pratique puisque cette clinique n’a aucun de mes dossiers médicaux. » - Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
L’accessibilité aux soins de santé est « la capacité des citoyens à obtenir des services au bon endroit et au bon moment d’après leurs besoins respectifs ». Au Nouveau-Brunswick, où dans certaines régions un citoyen sur deux se rend dans un autre milieu de soins lorsqu’il a besoin de soins, cet objectif n’est pas atteint.
Dans certaines régions de la province, la réalité actuelle est celle où un fournisseur de soins de santé primaires travaille dans un cabinet individuel avec un certain nombre de patients à sa charge, et passe aussi une partie de son temps à pratiquer dans divers milieux de soins, comme une salle d’urgence, une clinique après-heures ou sans rendez-vous, un hôpital ou un établissement de soins de longue durée, ou encore accomplit des tâches administratives. Un praticien à temps plein finit donc par ne travailler à son cabinet que pour une faible portion de ses heures de travail. Il est donc important de mieux comprendre l’exercice quotidien d’un praticien pour reconnaître à quel point cela peut avoir une influence sur l’accès aux services en temps opportun.
Ainsi, un citoyen peut avoir un fournisseur de soins de santé, mais si ce fournisseur travaille seulement trois jours par semaine dans son cabinet et passe le reste de la semaine dans un autre milieu de soins, le fournisseur passe en réalité du temps à s’occuper des patients d’autres fournisseurs plutôt que des siens. En conséquence, ses propres patients doivent aller ailleurs pour obtenir des soins puisqu’ils n’arrivent pas à obtenir de rendez-vous en cinq jours ou moins. Cette réalité crée un cercle vicieux qui perturbe la continuité des soins. Au cours des 12 mois précédant le sondage, 40 % des citoyens qui ont visité la salle d'urgence alors qu'ils avaient un fournisseur de soins primaires ont déclaré que leur dernière visite aurait pu être évitée si leur fournisseur avait été disponible. Cette proportion peut même s'élever à plus de 50 % dans certaines zones de santé (zone 4 - région du Madawaska et du Nord-Ouest et zone 6 - région de Bathurst et de la Péninsule acadienne).
En lien avec cette réalité, l’affirmation qu’un citoyen qui a un fournisseur de soins de santé serait privilégié en comparaison à un citoyen qui est sur la liste d’attente d’Accès Patient NB et qui attend d'être assigné à un fournisseur, n’est pas forcément véridique. Bien que le fait de ne pas avoir un fournisseur de soins est un problème en soi, plus d’un citoyen sur trois qui a un fournisseur de soins n’a pas d’autre option que d’aller obtenir des soins ailleurs (dans une clinique après-heures ou une salle d’urgence, par exemple) quand ils nécessitent des soins.
« Ce qui m’inquiète, c’est le temps d’attente, surtout pour voir son fournisseur de soins primaires [...]. En allant à une clinique, il n’y a pas de continuité et de compréhension des antécédents du patient. Les soins ne sont tout simplement pas les mêmes. Beaucoup de visites se résument à remettre une ordonnance au patient. Beaucoup de cliniques ont des critères et, si vous ne remplissez pas ces critères, vous n’avez pas de soins, et vous devez donc aller à l’urgence [...]. » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
Connaissons-nous bien les ressources dont nous disposons?
« Je sais que le nombre de médecins par habitant est plus élevé que dans d’autres provinces qui ont de bien meilleurs soins de santé... Je crois que ce genre de problème est attribuable à la gestion du système. Les problèmes sont traités en apportant des changements minimes, mais de plus gros changements sont nécessaires... » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
En général, la crise actuelle d’accès aux soins primaires au Nouveau-Brunswick est attribuée à une pénurie de fournisseurs de soins de santé primaires, même si les données nationales indiquent que le nombre de médecins de famille par habitant est parmi les plus élevés du Canada (14 médecins de famille par 10 000 citoyens, comparativement à une moyenne canadienne de 12).5
Selon les données du ministère de la Santé, le profil des médecins de soins primaires de la province indique qu’il y a en moyenne 11 médecins de soins primaires par 10 000 habitants qui fournissent des services chaque semaine dans un ou plusieurs milieux de soins (cabinet, salle d’urgence, hôpital, clinique après-heures, etc.).
Un médecin de soins primaires voit en moyenne 1 000 patients par année (de 600 dans la zone 4 – région de Madawaska et du Nord-Ouest, à 1 200 dans la zone 2 – région de Fundy et de Saint John et dans la zone 6 – région de Bathurst et de la Péninsule acadienne), pour un total d’environ 3 100 visites par année.
Si nous observons ces données par zone de santé, nous remarquons ce qui suit :
La zone 2 – région de Fundy et de Saint John compte le plus faible nombre de médecins de famille par habitant, tandis que la zone 5 – région de Restigouche compte le nombre le plus élevé. Malgré le fait que la prévalence de citoyens avec des maladies chroniques soit semblable pour les zones 2 et 5 (au moins un citoyen sur quatre présente trois maladies chroniques ou plus), un médecin de famille dans la zone 2 effectue en moyenne 4 000 visites de patients par année, comparativement à ses collègues dans la zone 5 qui en font 2 000.
Cet écart pourrait s’expliquer par la façon dont ils pratiquent : certains fournisseurs travaillant dans de multiples milieux, en plus de leur cabinet.
Les grandes variabilités observées dans la province concernant la façon dont les fournisseurs de soins de santé primaires sont répartis, la façon dont ils pratiquent et la façon dont les citoyens utilisent leurs services témoignent de l’absence d’un modèle de soins convenu et du fait que l’offre de services (et les diverses approches et ententes de pratique) dicte fortement la qualité des soins primaires et leurs résultats dans chaque zone.
En raison des différences sur le plan démographique, des besoins variables en matière de soins de santé et des différences entre les régions rurales et urbaines, une approche unique n’est pas la solution. Cependant, il existe différentes pratiques qui peuvent être mises en œuvre, dans une certaine mesure, pour améliorer à la fois l’accès aux services en temps opportun et la continuité des soins.
Diverses études ont démontré qu’une pratique en équipe est optimale pour favoriser une approche axée sur le patient et atteindre des résultats favorables pour ce qui est d’obtenir des soins de qualité, en temps opportun, par la bonne personne et au bon endroit.6 De la sorte, même si le médecin de famille d’un patient n’est pas disponible, ce dernier a l’option de voir un autre médecin qui a lui aussi accès à son dossier médical, assurant ainsi une certaine continuité des soins. Les citoyens qui reçoivent des services en équipe sont habituellement très satisfaits.
« Mon médecin de famille travaille de pair avec d’autres médecins de famille du même immeuble. Ils ont une clinique intégrée et ils offrent aussi d’autres services. Bien que ce soit nouveau, ça fonctionne très bien. » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
Bien que les régies régionales de santé encouragent les milieux de pratique qui tirent parti d’une approche d’équipe, il n’y a actuellement aucun système en place pour promouvoir ou appliquer un type particulier de pratique. Le Nouveau-Brunswick présente toujours le pourcentage le plus élevé de cabinets individuels au pays, avec 55 % des médecins travaillant seuls comparativement à la moyenne canadienne de 15 %.7
« Je crois que ce serait dans le meilleur intérêt de la province […] si nous avions des cliniques comptant chacune des groupes de quatre à cinq médecins. Il serait alors plus facile de voir un médecin, car il y en aurait plus qu’un. C’est aussi profitable aux médecins en question, puisqu’ils travaillent en équipe et peuvent se consulter les uns les autres. Sans parler du fait que cela réduit la charge de travail de chacun d’eux. Si un médecin quitte, il n’y a que peu ou pas d’interruption des services […] » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
En plus d’offrir la possibilité d’améliorer l’accès aux services, les pratiques de groupe ou d’équipe, accompagnées du recours à des non-médecins et d’une amélioration des technologies de l’information et de l’échange de données, peuvent atténuer le risque de pénuries de médecins dans certaines régions du Nouveau-Brunswick (attribuables à des départs à la retraite, des congés imprévus, etc.). Les non-médecins, comme les gestionnaires de cas ou les diététiciens, parmi d’autres fournisseurs de soins primaires, pourraient également assurer la continuité des soins à moindre coût auprès des citoyens ayant des besoins plus importants et qui nécessitent un suivi fréquent, ce qui libérerait également l’horaire des médecins.8 La meilleure combinaison de services pour une collectivité ou une région donnée varie en fonction des besoins de la population.
Conclusions : à l’avenir, éliminer l’élément de chance en ce qui a trait à l’accès aux services de soins primaires
En raison d’un manque de compréhension concernant la répartition des ressources humaines dans le secteur des soins de santé primaires par zone et la façon dont ces ressources sont allouées ou gérées, les services de soins de santé semblent avoir évolué selon une approche aléatoire menant à de grandes variabilités à l’échelle de la province. Les citoyens ont commencé à percevoir un élément de chance lorsqu’il s’agit d’accéder aux fournisseurs de soins primaires en temps opportun.
« Mon mari et moi avons reçu de bons services de santé jusqu’à présent. On ne peut pas se plaindre. Je pense que nous avons eu beaucoup de chance. » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
« Je crois être un cas isolé et non un cas typique, car ma médecin est exceptionnelle et s’intéresse personnellement à ses patients, en plus de s’assurer qu’ils ont accès aux services dont ils ont besoin. Ses patients peuvent également la joindre par message texte, par téléphone ou à son bureau, mais ce n’est pas la norme. » – Commentaire d’un citoyen au Sondage sur la santé primaire de 2020
Dans le contexte actuel, la crise d’accessibilité à laquelle sont confrontés les Néo-Brunswickois ne peut être résolue simplement en augmentant le taux de rattachement à un fournisseur de soins primaires, qui est déjà relativement élevé.
Une intervention immédiate est nécessaire si l’on veut clairement définir quelle combinaison de services répond aux besoins des citoyens du Nouveau-Brunswick. En 2017-2018, le Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick a recommandé l’élaboration d’un cadre de responsabilisation efficace et clair dans le but de clarifier la responsabilité quant à l’état des services de santé primaires afin d’améliorer la planification, le fonctionnement et la gestion du rendement de ceux-ci.
La mise en œuvre réussie d’un système de soins primaires qui vise à ce que les citoyens puissent voir leur fournisseur de soins primaires en temps opportun nécessitera un tel cadre de responsabilisation combiné à une méthode de gestion proactive pour veiller à ce que l’organisation de la prestation des services suive une approche axée sur les citoyens, plutôt que sur l’offre.
Soins virtuels : nouveaux joueurs? Lorsque les Néo-Brunswickois ont commencé à recevoir des appels téléphoniques pour participer au Sondage sur la santé primaire en janvier 2020, les soins virtuels n’étaient pas un service largement offert par les fournisseurs et peu de citoyens y avaient recours. Par conséquent, le sondage ne comprenait aucune question liée aux soins virtuels. Avec l’arrivée de la pandémie de COVID-19 en mars 2020, les soins virtuels, alors un service marginal, sont devenus un pilier des soins de santé, car ils étaient l’un des seuls moyens d’accéder aux fournisseurs de soins de santé primaires tout en respectant les mesures de distanciation sociale. Dix-huit mois plus tard, compte tenu de la valeur perçue par les fournisseurs et les utilisateurs, les soins virtuels sont là pour de bon. Cependant, il devient de plus en plus évident que les soins virtuels ne doivent pas remplacer toutes les visites en personne et il est désormais nécessaire de mieux définir où et quand les soins virtuels sont de mise.
Références
- OLIVIER, D., et coll. « Patient trade-offs between continuity and access in primary care interprofessional teachings clinics in Canada: a cross-sectional survey using discrete choice experiment », BMJ Open, vol. 9, no 3 (2019), e023578; JEYARAMAN, M., et coll. « Interventions and strategies involving primary healthcare professionals to manage emergency department overcrowding: a scoping review », BMJ Open, vol. 11, no 5 (2021), e048613.
- ANSELL, D., et coll. « Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review », BMC Health Services Research, vol. 17, no 1 (2017), p. 295; WONG, S. T., et coll. « Qu’est-ce qui est important pour les gens dans les soins de santé primaires? », Politiques de Santé, vol. 3, no 3 (2008), p. 89-104.
- Statistique Canada. Tableau 13-10-0096-01 : Caractéristiques de la santé, estimations annuelles.
- Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick. Expérience des Néo-Brunswickois et Néo-Brunswickoises à l’égard des services de santé primaires, Résultats du sondage du Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick sur la santé primaire 2014 (CSNB 2014). https://www.nbhc.ca/sites/default/files/sondage_sur_la_sante_primaire_-_rapport_complet.pdf
- Institut canadien d’information sur la santé, Base de données médicales Scott’s, « Nombre, répartition et migration des médecins au Canada », 2020. (Ces données comprennent des médecins de pratiques cliniques et non cliniques.)
- ANSELL, D., et coll. « Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review », BMC Health Services Research, vol. 17, no 1 (2017), p. 295.
- Institut canadien d’information sur la santé. Résultats du Canada : Enquête internationale de 2019 du Fonds du Commonwealth sur les politiques de santé auprès des médecins de soins primaires – rapport accessible. Ottawa, ICIS, 2020.
- Green, L.V., Savin, S., et Lu, Y. « Primary Care Physician Shortages Could Be Eliminated Through Use Of Teams, Nonphysicians, And Electronic Communication », Health Affairs, vol. 32, n 1 (2013) : https://www.healthaffairs.org/doi/pdf/10.1377/hlthaff.2012.1086